O vírus sincicial respiratório (VSR), embora seja amplamente conhecido pelos pais de crianças pequenas, o seu impacto estende-se muito além da população pediátrica, representando uma ameaça séria para grupos vulneráveis, sobretudo os adultos mais velhos. No entanto, apesar da evidência crescente sobre o seu impacto nesta faixa etária, a vigilância epidemiológica continua predominantemente focada nas crianças. Uma discrepância que tem como resultado uma subnotificação significativa de casos em adultos, transformando o VSR numa questão emergente com potencial para se tornar um grave problema de saúde pública.

São vários os fatores que contribuem para este cenário, sendo o envelhecimento populacional global um dos principais desafios. Sabemos que os idosos são particularmente vulneráveis ao VSR devido à imunossenescência, ou seja, a deterioração gradual do sistema imunitário que acompanha o envelhecimento, agravada pela presença frequente de comorbilidades. Uma realidade que torna não só compreensível, mas até mesmo previsível que as alterações demográficas atuais façam aumentar significativamente a pressão sobre os sistemas de saúde e as estruturas socioeconómicas.

Uma revisão recentemente publicada, que analisou estudos realizados entre 2015 e 2025 sobre a carga do VSR em populações de alto risco e idosas na Europa, confirma que as taxas de prevalência deste vírus são alarmantemente elevadas. Em alguns casos, chegam mesmo aos 64,7% entre os adultos mais idosos, população na qual a elevada prevalência de comorbilidades agrava significativamente as consequências da doença.

Isto traduz-se, naturalmente, em taxas de hospitalização que são também elevadas, podendo ir dos 12,6% aos 55,9%, com uma mortalidade que se situa entre 2,15% e 13%, atingindo os 36% em ambientes de cuidados intensivos.

O cenário é evidente: elevado número de casos com consequências graves. Paradoxalmente, o mesmo estudo revela que os sistemas de vigilância de infeções por VSR em adultos permanecem limitados e fragmentados por toda a Europa, com apenas 37,5% dos países analisados a possuir uma vigilância específica para adultos, negligenciando uma ameaça de saúde pública considerável.

Em Portugal, os resultados do estudo ROSA, o primeiro a analisar o impacto da doença causada pelo VSR em contexto hospitalar na população adulta, revelam que a realidade nacional não é muito diferente do panorama europeu. Também no nosso país, o impacto do VSR é considerável, superando mesmo o da gripe, sobretudo no que se refere à mortalidade associada e aos custos de saúde, ambos significativamente superiores.

Estes dados justificam amplamente não apenas o reforço da vigilância epidemiológica, mas também a garantia de acesso equitativo às medidas preventivas disponíveis, como a vacinação para a população adulta. Medidas que devem constituir uma prioridade para proteger as populações vulneráveis e, simultaneamente, reduzir os gastos em saúde, contribuindo para sistemas de saúde mais resilientes e sustentáveis. Atualmente, os dados disponíveis provêm da ULS de Matosinhos. No entanto, devido à relevância e pertinência deste estudo, a sua abrangência foi ampliada para incluir mais seis centros hospitalares, incluindo a ULS Santa Maria. Esta expansão permitirá obter uma perspetiva mais detalhada e representativa da realidade nacional.

Não restam dúvidas que o Vírus Sincicial Respiratório representa hoje um desafio de saúde pública subestimado quando se trata dos adultos mais velhos. Os dados europeus e nacionais são inequívocos: estamos perante uma ameaça com consequências clínicas e económicas que podem superar as da gripe sazonal. E a lacuna entre a evidência científica disponível e a resposta dos sistemas de saúde deveria preocupar-nos a todos e mobilizar-nos na exigência de que se faça mais e melhor.

É fundamental que os profissionais de saúde e os decisores políticos reconheçam a urgência de implementar estratégias abrangentes que incluam vigilância epidemiológica robusta, programas de vacinação direcionados e políticas de saúde pública que contemplem esta realidade demográfica emergente.

Fonte: https://www.mdpi.com/2076-393X/13/5/510

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Neste mês de março, em que se realizam várias atividades de sensibilização sobre o COVID Longo, a nível internacional, torna-se premente que em Portugal se reconheça a existência do COVID Longo e que se planeie e disponibilize os cuidados adequados e individualizados às pessoas com esta condição. 

De acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS), cerca de 10 a 20 % das pessoas que foram afetadas pela COVID -19, tiveram ou têm COVID Longo. 

O seu aparecimento não está relacionado com a gravidade da infeção, ou seja, pessoas com sintomas leves na infeção com COVID-19 podem também desenvolver o COVID Longo. 

Os sintomas são variados, apresentam-se habitualmente em conjuntos de sintomas, que podem flutuar e mudar ao longo do tempo. De acordo com os estudos realizados, os mais frequentes são: a fadiga, o agravamento pós-esforço, os distúrbios do sono, a dificuldade respiratória e as alterações neurológicas. As pessoas podem também ter: sintomas cardiovasculares (coração e circulação) como aperto no peito, dor no peito, palpitações, sintomas gastrointestinais como a dor abdominal, náuseas e vômitos, diarreia, perda de peso e redução do apetite; sintomas musculoesqueléticos, como dor nas articulações, dor muscular; sintomas dermatológicos, como erupções cutâneas, perda de cabelo; sintomas neurológicos, nomeadamente, comprometimento cognitivo (“névoa cerebral”, perda de concentração ou problemas de memória), dor de cabeça, distúrbios do sono e depressão; e sintomas de neuropatia periférica (dor, sensação de alfinetes e agulhas no local e dormência), tonturas, comprometimento de mobilidade  e distúrbio visual.

A evidência científica identificou cerca de 200 sintomas e o diagnóstico faz-se quando os sintomas da pessoa não são explicados por outro diagnóstico, e quando surgem cerca de 12 semanas após a infeção com vírus SARS-CoV-2. 

O nível de intensidade de sintomas é variável, mas é frequente as pessoas ficarem com níveis de incapacidade que impossibilitam as atividades diárias, como ver televisão, ler um livro, estar ao computador, lavar loiça, aspirar, etc. Caminhar pela casa ou dar a volta ao quarteirão pode representar um esforço excessivo, e dar origem a um agravamento dos sintomas 12 a 48h após o esforço, ou seja, a designada exacerbação de sintomas pós-exercional. De salientar que esta situação pode ocorrer em atividades físicas, emoções negativas e positivas, convívios sociais, atividade intelectual e estimulação sensorial, como música ou luzes a piscar. Nestas situações habitualmente as pessoas têm de ficar em repouso horas ou dias para recuperar. A dor e a fadiga extrema são muito limitantes, pelas suas características e intensidades. Reconhece-se também que existem pessoas com COVID Longo que desenvolvem encefalomielite miálgica/síndrome da fadiga crônica (EM/SFC), uma condição grave, multissistêmica e incapacitante. 

Desta forma, perante o descrito, compreende-se a necessidade do acompanhamento multidisciplinar e individualizado às pessoas com COVID Longo. No entanto, esta ainda não é a realidade nacional!

Por este motivo, foi fundada a Associação Portuguesa de COVID Longo – APCL, que tem como objetivo contribuir para o desenvolvimento de diretrizes para o diagnóstico e tratamento do COVID Longo, especialmente através da definição de critérios/sintomas para o diagnóstico, independentemente da inexistência de resultados de meios auxiliares de diagnóstico. 

Simultaneamente, pretende-se contribuir para o reconhecimento pleno, administrativo, legal, e laboral da doença do COVID Longo. A existência de horários adaptados, com menor esforço físico, teletrabalho, podem contribuir para que as pessoas continuem ativas e produtivas, apesar das limitações impostas pela vivência com COVID Longo.

Junte-se a nós, APCL-Associação Portuguesa de COVID Longo, apcovidlongo@gmail.com 

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As infeções osteoarticulares são, no seu conjunto, responsáveis por enorme morbilidade e mortalidade. As infeções pós-cirúrgicas associadas a implantes ortopédicos, revestem-se de especial importância pela sua prevalência e complexidade. Não obstante, existe uma miríade de possíveis cenários clínicos que seria impossível abordar de forma exaustiva.

Assim, mais importante do que tentar rever todas as possíveis opções de tratamento para todos os possíveis cenários, será tentar compreender quais sãos princípios fundamentais que devem nortear de forma transversal a atuação clínica no tratamento das infeções osteoarticulares.

Tudo começa com uma assunção clara do diagnóstico e uma avaliação global da situação que reconheças as especificidades inerentes às infeções osteoarticulares, nomeadamente a presença de um eventual implante ortopédico e o biofilme bacteriano associado. Este é indiscutivelmente uma das principais dificuldades no tratamento destas infeções e todo o racional de tratamento, quer médico quer cirúrgico, se desenvolve em redor da sua presença.

Entender a importância fundamental da estreita interdependência entre as opções de tratamento cirúrgico e as opções de tratamento antibiótico que o(s) microrganismo(s) presentes permitam é o passo seguinte. Para isso torna-se essencial a cooperação multidisciplinar!

Infelizmente, no nosso país, o tratamento destes doentes ainda é maioritariamente realizado, de forma autónoma pelo cirurgião responsável. É menos frequente a cooperação interdisciplinar e ainda menos a referenciação inter-hospitalar. Isto leva a que estes doentes sejam tratados por equipas médicas pouco treinadas e que nunca chegam a adquirir a experiência e o conhecimento desejados.

Desde há muitos anos que privilegiamos o trabalho em equipa, motivo pelo qual constituímos o Grupo de Infeções Osteoarticular do Porto (GRIP) – um grupo multidisciplinar que inclui não só Ortopedia e Infecciologia mas também Medicina Interna, Microbiologia e sempre que necessário outras especialidades. Para além de uma clara vantagem nos resultados clínicos obtidos no tratamento dos doentes, a educação tem sido uma preocupação permanente com a elaboração de protocolos e normas institucionais bem como investigação clínica que permite o extravasamento das melhores práticas.

A operacionalização deste racional depende evidentemente de limitações logísticas e/ou financeiras inerentes à realidade concreta. A forma de o conseguir foi certamente diferente no Sistema Nacional de Saúde ou no setor privado da Saúde mas os princípios enunciados são inegociáveis por serem eles o principal garante da excelência clínica.

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As epidemias causadas por doenças infecciosas constituem um risco permanente para a humanidade e o risco tem aumentado, devido ao incremento de contactos entre humanos e outros animais e à mobilidade dos humanos. Só no século XXI, ocorreram mais de uma dúzia de epidemias de considerável dimensão, além da pandemia por SARS-Cov-2. No futuro iremos enfrentar mais epidemias, apenas não sabemos quando nem qual a sua dimensão.

A pandemia de COVID-19 não teve paralelo na história contemporânea e ilustra a devastação que um agente patogénico pode causar. Se cada infectado originar em média 1,5 novas infeções num curto espaço de tempo (no caso do SARS-Cov-2 em cerca de quatro dias), o número de infeções duplica a cada semana que passa. Começando com 10 pessoas infectadas, ao fim de um mês temos 340 e, sem medidas de controlo, em três meses teremos meio milhão de infectados. É este o poder do crescimento exponencial. Mesmo se a taxa de letalidade fosse apenas 1%, isto representaria 5000 óbitos associados à epidemia.

Este exemplo não é inocente. Em janeiro de 2021, ocorreram 5523 óbitos em Portugal associados à COVID-19, porventura o maior desastre da saúde pública dos últimos 100 anos no nosso país. Se a transmissão de um agente patogénico é suficientemente rápida e a população está exposta e desprotegida, acabamos por ter de escolher entre permitir a infeção generalizada da população ou intervir, causando perturbação social e económica.

Medidas não farmacológicas de controle (máscaras, distanciamento social, rastreio, quarentenas, etc.) são socialmente controversas e é difícil avaliar a sua eficácia. A eficácia da vacinação, pelo contrário, é menos controversa, sendo uma das medidas com melhor custo-benefício para reduzir morbilidade e mortalidade por doenças infecciosas. A vacinação erradicou a varíola e eliminou ou reduziu drasticamente doenças como a poliomielite, difteria, rubéola, sarampo, entre muitas outras.

Contudo, a eliminação de uma doença infecciosa é em geral um objectivo difícil de cumprir, mesmo quando os humanos são o único reservatório e o agente patogénico é lento a evoluir antigenicamente. A eliminação requer a existência de uma vacina eficaz, combinada com cobertura vacinal bastante elevada e sustentada. Mas mesmo quando a eliminação não é alcançável, a vacinação tem um impacto epidemiológico, social e económico enorme, difícil de exagerar. A incidência da doença é diminuida e, no caso de doenças que causam epidemias recorrentes, os picos epidémicos são drasticamente reduzidos e o período inter-epidémico é alargado.

Se a infeção está na origem do afluxo de doentes às unidades de saúde, a vacinação em massa reduz o afluxo drasticamente e dispersa-o por um período de tempo mais alargado. Recorrendo novamente ao exemplo da COVID-19 em Portugal, a vacinação que caracterizou a primeira metade de 2021, reduziu em cerca de 70 % o número de hospitalizados durante a vaga causada pela variante Delta (junho-dezembro/2021) e reduziu em cerca de 1/4 a taxa de letalidade por COVID-19 no mesmo período.

O impacto da vacinação para a sociedade, contudo, é muito mais abrangente como a COVID mostrou. Os benefícios incluem a diminuição do absentismo, o funcionamento da economia sem obstáculos ao movimento de pessoas e bens, os ganhos na economia familiar, o benefício de aulas presenciais sem faltas, e a redução da ansiedade causada pela percepção do perigo associado ao agente patogénico. A vacinação é em geral o bilhete seguro para retornar a uma vida normal.

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Em Portugal, como de resto em todo o mundo ocidental, os sanatórios tornaram-se ícones da luta contra a tuberculose por excelência. Quando o conceito emergiu em 1840, com o trabalho científico do britânico George Bodington e anos mais tarde com a concretização do primeiro sanatório na Silésia (Alemanha), estava-se longe de perceber o enorme impacto médico e social que estes estabelecimentos teriam durante mais de um século. O regime terapêutico praticado nos sanatórios – ar puro, repouso e superalimentação – prometia a almejada cura para uma doença incurável à época!

Apesar da existência precoce de um hospício para doentes do peito no Funchal, a funcionar desde 1853 – que foi uma espécie de proto-sanatório – os discursos a favor da criação dos sanatórios para tuberculosos datam da década de 1880, quando o médico Sousa Martins, o jornalista Emídio Navarro e mais alguns companheiros da Sociedade de Geografia de Lisboa viajaram pela Serra da Estrela à procura da localização ideal para a criação de um sanatório de montanha.

O desinteresse político e a falta de recursos para empreender a construção de sanatórios fez desmedrar as melhores ideias da época. Em Portugal, os primeiros sanatórios a emergir foram os marítimos, quase todos destinados a crianças e resultado do empenho de médicos e filantropos. O primeiro sanatório de montanha foi criado em 1907 na Guarda, edificado pela Assistência Nacional aos Tuberculosos, uma associação de cariz privado dirigido pela última rainha de Portugal. Nas décadas seguintes problemas de variada índole impediram a construção célere de sanatórios, enquanto o número de tuberculosos ia aumentando, até atingir um número recorde de mortos (13 mil) em 1930.

A inauguração dos sanatórios portugueses foi feita a conta-gotas entre as décadas de 1920 e 1950. A partir de 1936, a estratégia da Assistência Nacional aos Tuberculosos foi apostar na criação e manutenção de dispensários antituberculose, brigadas móveis e centros de profilaxia e diagnóstico pela maior proximidade da população e, obviamente, porque a construção e gestão era mais económica.

Não obstante, a ideia da necessidade dos sanatórios manteve-se bem presente na sociedade como na comunidade médica. Os últimos sanatórios portugueses foram edificados na década de 1950, altura em que a terapêutica específica começou a tornar obsoletos estes estabelecimentos. Ou seja, enquanto vários países já estavam a apostar em tratamentos ambulatórios administrados a partir dos dispensários e hospitais, em Portugal ainda se defendia (anacronicamente) a causa dos sanatórios.

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As febres hemorrágicas virais (FHV) são causadas por quatro famílias de vírus (Arenaviridae, Bunyaviridae, Filoviridae e Flaviviridae), cada uma delas com múltiplos géneros e várias espécies causadoras de doença.

São doenças que acarretam, frequentemente, elevada morbilidade e letalidade e com escassas respostas terapêuticas, pelo que o papel da vacinação assumiria crucial importância no seu controlo, em particular num contexto de surto.

Várias FHV continuam sem possibilidade de imunização vacinal, apesar das promessas tecnológicas de áreas inovadoras (anticorpos monoclonais, vacinas mRNA) associadas aos avanços nos trajetos de investigação convencionais.
Destacarei, em seguida, as vacinas disponíveis para três destas infeções:

Vacina contra a Febre Amarela

A Vacina para a Febre Amarela (FA) 17D, uma vacina viva atenuada, foi desenvolvida em 1936.

Pode ser utilizada a partir dos nove meses, estando indicada para os indivíduos residentes em área endémica (numa estratégia global concertada que visa a erradicação da doença até 2026) e também para os viajantes para zonas endémicas. Antes dos 6 meses, a partir dos 60 anos e em doentes imunocomprometidos há risco de efeitos adversos graves, pelo que está contraindicada. Tem elevada imunogenicidade, conferindo elevados níveis de proteção de forma rápida e sustentada.

Atualmente estão em desenvolvimento diferentes estratégias para obter vacinas inativadas, embora se preveja imunogenicidade inferior.

Vacinas contra a Dengue

A infeção por um dos serotipos de Dengue confere proteção a longo prazo para a reinfeção pelo mesmo serotipo, o que levou ao desenvolvimento da estratégia vacinal. Pela associação da exposição prévia a doença severa condicionada na reinfeção por serotipo diferente, o objetivo foi gerar imunidade protetora e duradoura tetravalente.

A CYD-TDV está aprovada para pessoas entre os 9 e 45 anos, com infeção prévia por Dengue confirmada serologicamente. Consiste na administração de três doses (0, 6 e 12 meses) com uma eficácia estimada ~60 % para todas as infeções e 80-95 % para as infeções graves que requerem hospitalização. Em indivíduos sem exposição prévia, a vacinação associou-se a um aumento do risco de doença grave e hospitalização, pelo que não pode ser administrada. Requer evidência serológica de infeção anterior, podendo ser usada, nesta condição, em áreas endémicas.

A TAK-003 é outra vacina, também tetravalente, com um esquema que assenta na administração de duas doses, separadas por três meses, para indivíduos com mais de quatro anos. Nos estudos de aprovação não foram reportados efeitos adversos graves e a eficácia global é de 73% aos 18 meses, com eficácia de 90% para doença grave, sendo necessários mais dados para os serotipos 3 e 4. A grande diferença, face à CYD-TDV, reside do facto de poder ser administrada independentemente da infeção prévia, possibilitando o seu uso em contexto de viagem.

Vacinas contra o Ébola

A rVSV-ZEBOV é uma vacina recombinante, baseada num vetor de vírus de estomatite vesicular, de dose única IM, aprovada para a prevenção da doença por Virus Ebola Zaire. Pode ser administrada a partir dos 18 anos, em contexto de surto, numa estratégia em anel, a pessoas com elevado risco de aquisição de infeção. Num dos últimos surtos na República Democrática do Congo, foi administrada com uma eficácia preventiva de 97.5%.

A Ad26.ZEBOV/MVA-BN-Filo é uma estratégia vacinal que contempla a utilização de duas vacinas diferentes, baseadas em vetores de adenovírus e vírus modificado de Ankara, separadas por oito semanas (>12m). Nas diferentes fases são administradas glicoproteínas de diferentes estirpes. São consideradas seguras e imunogénicas, apesar dos dados limitados.

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A infeção por vírus varicela zoster (VZV) provoca duas doenças: varicela, decorrente da infeção primária e mais frequente durante a infância; e herpes zoster (HZ), resultado da reativação da infeção latente que se estabelece nos neurónios ganglionares após a infeção aguda.  VZV tem elevado potencial de contagiosidade, e a sua transmissão ocorre por por gotículas e aerossol ou contacto direto com lesões cutâneas.

A primoinfeção por VZV pode ser de maior gravidade em crianças com mais idade, ou em grupos com fatores de risco, como grávidas, pessoas com deficiência do sistema imunitário, ou adultos suscetíveis. O aumento da idade e compromisso imunitário são fatores de risco bem identificados para HZ e doença grave. A nevralgia pós-herpética é uma complicação frequente após resolução dos episódios de HZ, podendo persistir meses ou mesmo anos.  

Em 1965 Edgar Hope-Simpson publicou a sua hipótese sobre as interações entre varicela e HZ¹. Hope-Simpson postulou que a reativação de VZV estaria dependente de controlo imunológico, tanto “endógeno” devido à reativação de VZV latente, como “exógeno” devido à exposição a VZV circulante. Esta hipótese tem sido importante no debate sobre o impacto da introdução de vacinação universal na epidemiologia de HZ: será que a redução da circulação de VZV conduz a aumento na incidência de HZ?

Vários estudos sugerem tendência crescente da incidência global de HZ nas últimas décadas². As causas não estão totalmente esclarecidas, e não é claro que seja exclusivamente devido à introdução de vacinação contra varicela. Admite-se que contribuam também o envelhecimento da população, o aumento da utilização de imunossupressores, assim como maior precisão diagnóstica, notificação e vigilância da doença.  

VZV é o único herpes vírus humano para o qual estão disponíveis vacinas, tanto para a prevenção de varicela, como para a prevenção de HZ e complicações. As vacinas disponíveis têm já dados de segurança e eficácia na prevenção de doença em várias faixas etárias e grupos populacionais com maior risco para doença grave, incluindo pessoas com compromisso do sistema imunitário.

Cerca de 30 países adotaram políticas de vacinação universal da população pediátrica contra a varicela, e e 20 recomendam vacinação contra HZ, inclusive para grupos de risco. Em Portugal, a estratégia de vacinação a adotar contra doença por VZV deverá ter em conta a epidemiologia de varicela e HZ, a frequência de hospitalizações e complicações, óbitos relacionados, assim como o que hoje sabemos sobre a duração da proteção em diferentes grupos demográficos, para prevenção de varicela, ou para prevenção de HZ. 

A monitorização dos episódios de varicela e HZ são e serão fundamentais para a elaboração e revisão de estratégias de vacinação dirigidas. 

Esperamos que dos novos candidatos a vacinas contra doença por VZV atualmente em estudo, resultem estratégias de prevenção eficazes e duradouras para todas as faixas etárias e grupos de risco.   

Referências:

1. Hope-Simpson. Proc R Soc Med. 1965 Jan;58(1):9-20
2. van Oorschot D, et al Hum Vaccines Immunother. 2021;17(6):1714-1732

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